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서류발급안내

각종 제증명 서류는 환자본인과 위임장 및 동의서를
지참한 대리인에게만 발급 가능합니다.

고든병원은 의료법 제21조, 시행규칙 제13조의 2에 의거하여, 의무기록문서가 외부에 유출되지 않도록
철저히 관리합니다. 대리인을 통한 제증명발급이 필요한 경우 하단의 위임장·동의서 양식 작성 후 내원 바랍니다.

사본발급 시 주의사항

· 신분증 또는 신분증 사본에는 반드시 사진과 주민등록번호가 있어야 합니다.
· 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시되어야 합니다.
· 동의서 및 위임장의 서명은 반드시 자필 서명이여야 하며, 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
· 동의서에는 사본발급받는 범위 [날짜, 사본발급범위 등]를 구체적으로 명시되어야 합니다.

외래진료환자

STEP 1

담당의사 발급요청

STEP 2

원무과에서 수령

· 외래진료 시 담당의사를 통해 진단서를 발급요청하세요.
· 진료 후 수납시 진단서를 발급받을 수 있습니다.

입원환자

STEP 1

담당의사 발급요청

STEP 2

원무과에서 수령
[직인날인]

· 담당의사를 통해 진단서 발급을 요청하세요.
· 진단서를 발급받고, 원무과에 방문하여 직인 날인하세요.
※ 퇴원 후에는 외래진료환자와 동일한 과정으로 진단서를 발급받아야 합니다.

진료기록 열람 및 사본발급 구비서류
- 환자 동의가 가능한 경우

· 각종 증명서에는 수수료가 발생합니다.
· 모든 서류 발급시 의료법 제 21조에 의거 환자, 그 배우자, 직계존비속 또는 배우자의 직계존속인 경우 구비서류 지참 후 발급 가능합니다.
· 각종 증명서 발급 소요기간은 3 - 4일정도 소요됩니다. (병원 사정에 의해 기간이 연장될 수 있습니다.)
· 가족관계증명서, 주민등록등본 등 관공서에서 발행하는 서류는 최근 3개월만 유효합니다.

신청인	환자의 나이	구비서류	권리주체
환자본인	환자 만17세 이상 [주민등록증 발급자]	· 환자본인의 신분증 또는 사본 · 사본발급 신청서 [본인작성]	환자본인
	환자 만14세 이상 ~ 만 17세 미만 [주민등록증 미발급자]	· 학생증 · 사본발급 신청서 [본인작성]	환자본인
	환자 만 14세 미만	· 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 · 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 · 사본발급 신청서 [법정대리인 작성]	환자 법정대리인
환자친족 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속	환자 만17세 이상 [주민등록증 발급자]	· 환자본인의 신분증 또는 사본 · 신청자의 신분증 또는 사본 · 환자 자필 서명한 동의서 · 친족관계증명서 · 사본발급신청서 [신청자 작성]	환자본인
	환자 만14세 이상 ~ 만 17세 미만 [주민등록증 미발급자]	· 환자본인의 학생증 · 신청자의 신분증 또는 사본 · 환자 자필 서명한 동의서 · 친족관계증명서 · 사본발급신청서 [신청자 작성]	환자본인
	환자 만 14세 미만 [법정대리인만 가능]	· 환자 본인의 경우와 같음 ※ 환자의 법정대리인 외에는 제 3자인 환자대리인으로 봐야함.	환자 법정대리인
환자대리인 형제, 자매, 보험회사, 며느리 등	환자 만17세 이상 [주민등록증 발급자]	· 환자본인의 신분증 또는 사본 · 신청자의 신분증 또는 사본 · 환자 자필 서명한 동의서 · 환자 자필 서명한 위임장 · 사본발급신청서 [신청자 작성]	환자본인
	환자 만14세 이상 ~ 만 17세 미만 [주민등록증 미발급자]	· 환자본인의 학생증 · 신청자의 신분증 또는 사본 · 환자 자필 서명한 동의서 · 환자 자필 서명한 위임장 · 사본발급신청서 [신청자 작성]	환자본인
	환자 만 14세 미만	· 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본 · 신청자의 신분증 또는 사본 · 환자의 법정대리인이 자필서명한 동의서 · 환자의 법정대리인이 자필서명한 위임장 · 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 · 사본발급 신청서 [신청자 작성]	환자 법정대리인

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